Plaidoyer pour la Prévention et le Contrôle des Infections (PCI) dans la riposte au COVID-19 en Afrique

Introduction

La pandémie actuelle due au COVID-19 est en train d’ébranler le monde entier et de provoquer une crise sanitaire, économique et sociale dont les impacts attendus et qui se font déjà ressentir, seront sans doute de très grande ampleur. Même si au départ les capacités de résilience étaient sans doute très différentes, aucun continent et pratiquement aucun pays n’est épargné. Cependant, du fait des inégalités économiques, on peut déjà présager que les possibilités et délais de récupération pour un retour à la normale seront sans doute très différents.

Notre propos d’aujourd’hui sur la pandémie sera particulièrement axé sur la situation des pays en développement en général et de l’Afrique en particulier ; il consistera à : – Faire une analyse rétrospective de la situation sanitaire dans le monde, lors des 20 dernières années pour mieux comprendre la situation actuelle et faire ressortir l’importance d’une nouvelle discipline médicale, la Prévention et le Contrôle des Infections (PCI) dans la riposte aux épidémies.(PCI : mot à retenir car reviendra souvent dans nos propos).

• Faire une analyse descriptive de la situation actuelle
• Faire des propositions sur des solutions d’amélioration sur le court terme, particulièrement en Afrique, dans le domaine de la PCI qui constitue sans doute un maillon faible dans la réponse apportée par les pays africains dans leurs plans de riposte au COVID-19
• Dégager des perspectives sur le moyen et long termes (toujours dans cette même région du monde)

Rétrospective sur les 20 dernières années et importance de la PCI

La mondialisation, avec une interdépendance économique et sociale très poussée, avec des déplacements faciles et intenses entre les différentes régions du monde, associée à des modifications importantes de l’environnement, constitue un facteur très favorable à la diffusion à grande échelle des maladies transmissibles.

Ces vingt dernières années correspondant au début du 21ème siècle, ont déjà été caractérisées par une série de menaces d’épidémies à l’échelle planétaire : juste quelques exemples avec des chiffres éloquents :

• 2003 : Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS, déjà dû à un coronavirus): 8403 cas dont 775 décès dans 32 pays touchés. Pertes économiques estimées à plus de 54 milliards de dollars US.
• 2009/2010 : Grippe H1N1 : 18500 décès dans plus de 150 pays
• 2012 : Syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-Cov, dû à un autre coronavirus) : 2500 cas dont 850 morts dans 15 pays
• 2015/2016 : Ebola, avec l’Afrique comme épicentre, alors que le continent avait été relativement épargné par les différentes menaces précédentes. 30 000 cas dont plus de 11 000 morts avec 3 continents touchés. 359 milliards de dollars US de pertes économiques

La vulnérabilité des systèmes de santé en Afrique et les insuffisances au niveau de l’OMS pour faire face de manière efficace à une urgence de santé publique de portée internationale ont été les principales leçons apprises lors de cette épidémie à virus Ebola. L’OMS a très vite et vigoureusement réagi.

Des évaluations externes conjointes avaient été menées par l’OMS dans différents pays en vue de statuer sur les capacités à appliquer le Règlement Sanitaire International. Les résultats ont été édifiants en particulier pour l’Afrique où il s’est avéré que la grande majorité des pays n’ont pas les capacités requises, avec des gaps importants en particulier dans la gestion des urgences et dans la capacité de contrôle des infections.

Devant cette situation au niveau de l’OMS et des pays, l’organisation a répliqué sous la forme d’une restructuration interne d’abord, puis d’un soutien technique envers tous les pays en développement en particulier, pour le renforcement des services de santé. La restructuration interne au niveau de l’OMS a logiquement concerné les deux domaines majeurs constituant les piliers de la riposte face aux épidémies, et s’est traduite par :

• La création d’un Service de Gestion des Urgences Sanitaires (Siège à Genève, ainsi que dans tous les bureaux régionaux)
• Le renforcement de la Sécurité des Soins par la création d’une unité de Prévention etContrôle des Infections. Cette unité siégeant à Genève s’est très vite entourée de nombreux experts du monde entier pour constituer un réseau mondial dit « Global Infection Prevention Control Network » (GIPCN). Il y a eu une production très abondante de recommandations techniques en PCI depuis 2016, et une production en accélérée de recommandations spécifiques à la maladie, depuis le début de la pandémie actuelle.

Ces deux structures ont été rapidement mis en place ou renforcés sur le plan institutionnel, aussi bien à Genève que dans les bureaux régionaux, avec pour missions principales de soutenir le renforcement des capacités des pays dans ces deux domaines.

Dans les pays, le programme de Gestion des Urgences Sanitaires est allé plus vite, avec l’apparition de Centres d’Opérations des Urgences Sanitaires (COUS) dans de nombreux, et dotés de ressources. Cela est sans doute dû au caractère visible de ces activités car ce service est en première ligne dans la lutte contre les épidémies. Nos collègues servant dans ces services pourront sans doute vous en dire plus, et ils sont aussi sans doute bien placés pour apprécier l’importance de la PCI.

Contrairement aux COUS, il existe jusqu’à présent peu ou pas de service officiel et efficace, doté véritablement des ressources nécessaires pour la PCI, malgré cette abondante production par l’OMS depuis 2016, d’outils et recommandations techniques, dont l’efficacité est basée sur des preuves scientifiques. Mais là aussi, cela est certainement dû à la nature de la discipline peu visible dans la riposte, et qui semble se réduire à l’hygiène des mains, le port de masques, et aux combinaisons spéciales portées par les personnels soignants. Alors qu’en réalité la PCI est en principe présente partout dans la lutte, et est devenue une nouvelle spécialité de Santé Publique. Images rappelant la PCI et son rôle « ingrat » au cours des épidémies : Laboratoire au sein d’un hôpital ou souffleur caché dans une scène de théâtre.

Qu’est-ce que cette inconnue qu’est la PCI ?

Il est bien nécessaire de poser cette question car elle est peu ou pas connue actuellement (même au plus haut niveau), alors qu’elle est fondamentale pour lutter efficacement contre les épidémies.

Avant de répondre à la question, il paraît judicieux de montrer qu’elle est méconnue et d’expliquer pourquoi elle est de la plus haute importance.

+ Peu ou pas connue ? La preuve

– Depuis le début de la pandémie, il y a eu d’innombrables débats en Afrique, dans les médias, les réseaux sociaux, même avec l’intervention des plus hauts cadres de la Santé Publique : Le mot de PCI n’est pratiquement jamais prononcé, tout simplement parce que la signification et le contenu sont méconnus (Anecdote d’un jeune collègue qui en a fait allusion lors d’un débat dans les réseaux sociaux : j’avais fortement applaudi, mais c’est la seule fois que j’en ai entendu parler depuis 3 mois de débats).

+ Fondamentale dans la riposte aux épidémies

– Non seulement la riposte doit avoir une forte composante PCI, sous le forme d’un projet cohérent et bien structuré, mais la PCI doit aussi soutenir efficacement la majorité des autres composantes de la riposte (prise en charge des cas, dépistage et suivi des contacts, laboratoire, communication pour un changement des comportements, gestion des points d’entrée, etc).

Ceci fait de la PCI la base fondamentale d’une riposte efficace, conduite selon les données actuelles de la science médicale

Cela dit, on vient à la réponse à notre question.

La PCI est constituée par un ensemble de mesures administratives, organisationnelles et surtout techniques, essentiellement basées sur des preuves scientifiques et dont la mise en œuvre permet d’éviter ou de réduire la transmission d’infections.

Discipline émergente en Santé Publique, très transversale car à cheval sur plusieurs spécialités médicales : en effet, des compétences sont requises dans des domaines divers comme l’épidémiologie, la microbiologie, l’infectiologie, les bio statistiques, la gestion de projets de santé, la gestion de la qualité et de la sécurité des soins.

L’OMS recommande pour tous les pays, la mise en place de services ou programmes PCI avec six composantes au niveau national, et huit au niveau de chaque établissement de soins.

Les six composantes au niveau national :

• Programme ou service officiel avec ressources humaines, logistiques et budget (présence à tous les niveaux de la pyramide sanitaire)
• Lignes directrices nationales (Guides techniques à mettre en oeuvre)
• Formation, information et sensibilisation (personnel médical, communauté)
• Surveillance (importance des données factuelles sur les effets et impacts des interventions)
• Stratégie multimodale pour arriver à changer les pratiques et comportements (exemple de l’hygiène des mains)
• Suivi-évaluation : supervisions, évaluation des pratiques professionnelles

Au niveau de chaque établissement de soins, deux composantes doivent venir s’ajouter :

• Gestion du personnel pour avoir un bon ratio staff/charge de travail et gestion des flux de patients et des capacités d’hospitalisation dans des conditions de sécurité
• Gestion de l’environnement de soins : environnement bâti, équipements, matériels, et hygiène de base.

Tout cela explique le caractère transversal de la discipline, et la nécessité d’impliquer de très nombreux et différents acteurs pour avoir des interventions efficaces.

Elle est malheureusement comme déjà expliqué et répété, encore peu connue, peu comprise, et peu appliquée dans les pays africains, les rendant plus fragiles face aux épidémies, malgré les nombreux efforts de l’OMS qui a déjà effectué de nombreuses formations dans ces pays et mis à disposition de très nombreux outils pour la mise en oeuvre des recommandations techniques.

L’OMS pour la PCI prévoit la sortie du Référentiel Métier et Compétences pour la PCI le 5 mai 2020 prochain, à l’occasion de la célébration de la journée mondiale de l’hygiène des mains au cours des soins.

Les pays des Proche et Moyen Orient ne sont très loin de cette situation africaine et d’ailleurs les systèmes de santé avaient été très ébranlés par la menace qu’avait constituée l’épidémie à MERS-Cov (autre coronavirus, mais provenant des chameaux). C’est pourquoi nous nous permettons d’attirer ici l’attention de Mr Le Directeur Général de l’ICESCO et de ses services, sur les menaces qui continuent de peser dans cette région, malgré les efforts initiés suite à l’épidémie à MERS-Cov. Ces efforts d’amélioration de la PCI méritent certainement d’être poursuivis.

La situation est complètement différente dans les pays occidentaux qui ont actuellement pris conscience de l’importance de la question, même si c’est relativement récent : la France n’a sorti a sorti son référentiel métier qu’en 2017, des diplômes sont délivrés dans les Universités et des services officiels sont en place à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Si ces pays ont été débordés, c’est surtout à cause de la rapidité surprenante de la propagation de l’épidémie dans la communauté. Ceci a fait que les systèmes de santé se sont retrouvés d’un coup face à une demande bien supérieure à l’offre existante.

Pour en revenir à la région Africaine, c’est donc dans ce contexte de situation théoriquement défavorable que survient cette pandémie à COVID-19.

Situation actuelle

Ce mardi 21 avril 2020, le Covid-19 a comptabilisé 2.500.000 cas confirmés et a fait au total 170.000 morts dans le monde.

La situation épidémiologique n’est pas au même stade partout dans le monde, car au moment où les pays occidentaux commencent à élaborer des projets de sortie du confinement, la région africaine en est encore à un stade initial, et même si la transmission communautaire est en train de s’installer, le pic ne nous semble pas proche d’être atteint.

L’apparition du Covid-19 sur le sol africain a fait naître de nombreuses craintes au vu des systèmes de santé parfois déficients et des difficultés locales en termes de dépistage, diagnostics et équipements. Ces faiblesses constituent une réalité, comme l’ont bien confirmé toutes les évaluations faites après la grande épidémie à virus Ebola.

Il convient de rappeler que dès l’apparition de la pandémie en Afrique, et compte-tenu de l’importance du volet PCI dans la réponse, le bureau régional OMS avait déjà envoyé des équipes pour évaluer les capacités de réponse dans de nombreux pays et donner des recommandations.

Comme attendu, ces évaluations ont encore confirmé les très faibles niveaux de capacités et de performance dans la très grande majorité des pays.

Mais à côté de ces faiblesses constatées, notre région présente aussi des points forts (expérience tirée d’Ebola, population très jeune donc à priori plus résistante à la maladie, avec moins d’impact attendu sur la morbidité et la mortalité), et des opportunités (en particulier de pouvoir tirer les leçons apprises de l’expérience des autres régions du monde, existence dans chaque pays d’un noyau de personnel de santé ayant au moins reçu une formation de base en PCI).

A ce stade, Il nous parait donc primordial d’agir en urgence et dans les meilleurs délais possibles, pour donner à la riposte une dimension supplémentaire en essayant d’améliorer les faiblesses identifiées, et en adoptant aussi des solutions qui ont fait preuve d’efficacité, même s’il faudra toujours les adapter à notre contexte local.

Plus ces actions d’améliorations seront effectuées tôt, plus elles vont se révéler efficaces pour freiner la propagation.

Selon les rapports et recommandations issus des dernières missions des experts de l’OMS dans les pays occidentaux les plus touchés, il semblerait que cette propagation serait inexorable à partir d’un certain niveau de transmission communautaire : il est donc fortement recommandé de mener des actions efficaces de prévention dans les meilleurs délais, pour limiter la progression afin de soulager les services de santé.

Solutions d’amélioration sur le court terme

Il y a urgence pour l’Afrique ! A répéter ! Car il y a encore la possibilité d’être plus efficace dans la réponse au COVID-19.

Il convient tout d’abord de bien préciser que la réponse à la pandémie doit être multidisciplinaire et multisectorielle, basée sur plusieurs mesures individuelles et collectives de santé publique. Les épidémiologistes, les urgentistes, les cliniciens, les acteurs des sciences humaines et sociales ont tous sans doute leur mot à dire dans le cadre de la réponse, et dans différents volets des plans nationaux de riposte. Ces derniers (spécialistes sciences sociales) sont à intégrer systématiquement dans la stratégie de communication, pour des avoir des messages adaptés à nos réalités socio-culturelles. Les comportements communautaires constituant un facteur-clé dans la progression de la transmission.

Nous allons cependant surtout insister sur le domaine qui nous concerne et qui est la PCI, car c’est là que nous avons des solutions à proposer et nous avons déjà vu pourquoi elle est importante dans la riposte, en constituant même le pilier fondamental.

La démarche d’amélioration de la composante PCI dans les réponses nationales repose d’abord sur des faits et des principes qui vont guider les interventions préconisées et qui sont les suivants :

• La prise de conscience par les décideurs, de l’existence de cette importante ressource que nous offre maintenant la médecine moderne, pour mieux faire face aux épidémies
• La nécessité de mettre en avant la protection des personnels de santé qui continue de payer un lourd tribut à la lutte, pour assurer la continuité des soins
• La disponibilité de Points Focaux actuels pour servir de ressources humaines de base, même si l’expérience pratique leur manque encore
• L’intégration de la PCI dans les priorités sanitaires de nos pays, dans le cadre du renforcement actuel de la riposte au COVOD-19 (certains pays ont bien compris et en ont fait une composante à part entière, mais la réponse est encore malheureusement insuffisante)
• Le travail préparatoire doit être conçu pour le pire des scénarios en envisageant le stade 4 de l’épidémie, ainsi chaque pays aura à adapter sa stratégie à sa propre situation épidémiologique
• La structuration des systèmes de santé en trois niveaux. Les formes graves de la maladie reçoivent des soins de niveau 2 ou 3, donc avec des exigences de PCI bien plus élevées. On ne doit absolument pas évaluer ces types de soins avec seulement des indicateurs basiques. Il faudra donc prendre en compte certains indicateurs habituellement non disponibles en Afrique, comme par exemple ceux issus des données de surveillance. En effet, nous avons absolument besoin des données de surveillance pour mieux orienter nos actions de prévention, même si ces données devront être adaptées à nos réalités africaines. Il nous faut bien savoir qui, quand comment et pourquoi on s’infecte dans les établissements de soins, mais aussi dans la communauté. La surveillance est une question difficile dans nos pays à ressources limitées à cause des faibles moyens de laboratoire, et il y aura certainement un travail d’adaptation à faire par rapport à nos conditions de travail. En d’autres termes, il faudra absolument relever le niveau de la riposte PCI, par rapport à ce qui se faisait habituellement et actuellement, pour se rapprocher des standards internationaux.

Après les faits et principes, qu’elles sont les actions concrètes attendues auprès de chaque pays ?

• Evaluation de la réponse actuelle PCI, pour identifier toutes les faiblesses, mais aussi les forces (outil existe)
• Elaboration d’un plan d’action adapté avec allocation des ressources nécessaires (modèle de référence existe)
• Mise en œuvre et suivi-évaluation selon modèle fourni

Les outils techniques de base pour mener ces activités existent déjà et sont mis à la disposition des pays par l’OMS qui continue le travail avec l’élaboration d’outils pour soutenir la mise en œuvre des plans d’action.

Il convient enfin de signaler qu’à l’instar du siège de Genève qui travaille avec son réseau mondial d’experts, le bureau régional Afro travaille aussi en collaboration avec les experts africains appartenant à ce réseau mondial sur les aspects spécifiques de la région, pour rendre l’appui plus efficace. Je travaille personnellement dans ce sens.

Perspectives (moyen et long termes, après COVID-19)

Nécessité de poursuivre le renforcement des systèmes de santé pour la construction d’un état de résilience.

Place prioritaire de la PCI+++ dans cette construction, à côté des nombreux domaines du Règlement Sanitaire International pour lesquels les états africains présentent aussi des gaps qu’il va falloir combler, ne serait-ce que progressivement.

Tous les pays devront s’approprier du nouveau référentiel métier PCI, qui va très bientôt sortir, avec un focus de départ sur les composantes 1 et 3 :

Composante 1 : Mise en place de services officiels dans les systèmes de santé

Composante 3 : Il faudra nécessairement un programme coordonné à l’échelle régional ou sous régional pour le développement des ressources humaines en PCI en Afrique

Appel au partenariat entre pays, aux partenaires classiques et aux institutions politiques régionales et sous-régionales.

Je lance encore une fois un appel à l’ICESCO et à son Directeur Général, pour sa participation à ces programmes qui ne manqueront sans doute pas de se mettre en place au niveau de la région africaine, mais aussi probablement au Moyen Orient.

La mise en œuvre de toutes ces activités recommandées apportera sans aucun doute une dimension supplémentaire à la riposte au Covid-19 qui doit surtout reposer sur la prévention, particulièrement en Afrique. Elle permettra aussi la capitalisation d’importants acquis sur le court terme, pour faire face aux nombreux défis qui attendent encore la région comme :

• les objectifs sanitaires de développement durable,
• la couverture sanitaire universelle en soins de qualité,
• la résistance aux antimicrobiens (autre menace majeure et silencieuse pour la santé publique mondiale et contre laquelle la PCI constitue un atout majeur),
• les futures pandémies qui sont attendues.

Elle permettra surtout enfin d’améliorer la sécurité sanitaire en Afrique, transformant ainsi la crise en une opportunité pour que les investissements dans la santé publique soient durablement alignés sur les standards internationaux par rapport aux produits intérieurs bruts des pays et moins dépendants des partenaires financiers extérieurs.

Je vous remercie de votre aimable attention

Prof. Babacar NDOYE

Dakar, le 22 avril 2020